Ｑ１　お問合せ内容を、下記より選んでください。※必須項目

カタログを請求したい（※複数回答可）

Ｑ２　現在、検討されているのはどんな内容ですか。（複数選択可）※必須項目

	空調設備設計にエアフィルタ又は電気集じん機を組み合わせたい
	エアフィルタの交換時期が来ているが、コストダウン等ができないか検討している
	工場内の油煙対策について
	メンテナンスについて
	臭気対策について
	その他

Ｑ３　（Ｑ２）でお困りの内容を、差し支えなければご記入ください。

Ｑ４　現在お困りの内容に対し、すでに何らかの対策を検討・実行されましたか。
      差し支えなければ、その対策についてご記入ください。

Ｑ５　現在、ミドリ安全グループ内の支店、販売会社、営業所等とお取引をしていただいていますか。※必須項目

	していない
	している  支店、販売会社、営業所名